Petr Junek

K etice psychoanalytické techniky

(Referát zazněl na pravidlené schůzi České psychoterapeutické společnosti ČLSJEP dne 5.4.2004 v Lékařském domě v Praze)



Etika obsahuje jak hodnotící, tak ustanovující, legalizující kritéria. V našem případě používáme etických kritérií jednak při hodnocení počínání jednotlivého odborníka v jeho praxi, jednak při pokusech stanovit podmínky pro vykonávání profese obecně. Etchegoyen (1991) říká: "Etika je začleněna do vědecké teorie psychoanalýzy nejen jako prostý morální cíl, ale jako nezbytnost pro její vykonávání. Etické selhání v psychoanalýze vede neodvratně k pochybení technickému, protože základní principy psychoanalýzy - zejména ty, které strukturují základní uspořádání (setting) - jsou založeny na etických koncepcích rovnosti, vzájemné úcty a společného usilování o pravdivé poznání."

Analytická situace v sobě zahrnuje sumu všech výměn mezi analytikem a analyzandem na základě jejich společné zájmu. To vede k nezbytnosti stanovit pravidla, jimiž musí být tento vztah kontrolován. Maxima tedy zní: etika léčby záleží v naplnění technických požadavků psychoanalýzy.

Na počátku uvedu základní historické souvislosti. Poměrně nedlouho poté, co Freud začal analyzovat, všiml si, že to, co pacienti přinášejí do léčby, vypadá na první pohled jako technický problém; pacienti se oproti svému vědomému rozhodnutí různě vzpěčovali společné analytické práci. Freud zjistil, že do sessí a tedy nevyhnutně do vztahu k analytikovi přinášejí zážitky ze své osobní, zejména vztahové historie. Freud zjistil, že zabývat se těmito na něj přenesenými (odtud termín
přenos) zážitky a zkušenostmi je pro léčbu přínosné. Po určitou dobu byla práce na přenosu rozhodujícím nástrojem v léčbě. To, že v léčbě prožívá také analytik, bylo zřejmé, a jak uvidíme, postoj k tomu, co analytik prožívá, doznal v průběhu doby zásadních změn. Ukázalo se totiž, že analytikovy prožitky mohou do léčby vstupovat jako nikoliv rušivé, ale léčebné faktory. Pro tyto analytikovy pocity a asociace používáme technický termín protipřenos. Freud ho poprvé použil ve známém článku z r.1915, když psal o nebezpečenstvích na analytika číhajících při analýze přenosové lásky. To jsou momenty, v nichž se analytik může cítit polichocen vřelými oceněními a láskyplnými city analyzanda. Na základě takového lákavého potvrzení vlastní výjimečnosti analytik může mylně dospět např. k přesvědčení, že analyzand naplnil možnost mít zralý vztah, případně i s ním samotným. Freud vědom si komplexnosti analytické situace a nároků kladených na analytika upozorňoval na nutnost dodržovat určitá pravidla; jedním z nich byla analytikova neutralita. Říkal, že ve vztahu k pacientovi se jí nelze vzdát. S pomocí neutrality držíme protipřenos v šachu. Podle londýnské analytičky Betty Joseph (2003) mínil Freud oním držením v šachu zablokování veškerých nápadů, pohnutek a citů, které v sobě analytik objevuje. Jinými slovy, takováto neutralita by znamenala - pokud by byla naplněna - vyloučení jakéhokoliv (rozumí se a priori) rušivého vlivu pozorovatele na subjekt. Dalšími základními požadavky kladenými na psychoanalytickou techniku byly abstinence (zdrženlivost) a anonymita, tedy klasická triáda. To vše zhruba znamená, že analytikova osobnost zůstává zcela v pozadí, analytik neposkytuje analyzandovi jakékoliv podněty, neradí mu, k ničemu analyzanda nenabádá, nehodnotí jeho postoje, jeho rozhodnutí, neposkytuje mu informace o své osobě, své zásahy do analyzandových volných nápadů omezuje na neutrálním hlasem pronášené upřesňující dotazy a na nabídky svého (analytikova) porozumění tomu, co se odehrává v pacientově mysli. Na otázky analyzanda analytik odpovídá protiotázkou, jak došel ke svým informacím o stavu pacientovy mysli (tedy k interpretacím), analyzandovi nesděluje. Analytik se samozřejmě zdržuje poskytování jakéhokoliv pudového uspokojení analyzanda (slovem či skutkem). Pokud analytik dodržoval tyto základní předpisy, vyhovoval tehdejším etickým nárokům na léčbu a mohl uvádět nevědomé obsahy do vědomí, věnovat se tomu, co ze své minulosti ve vztahu k němu analyzand opakuje, jakož i zkoumat nevědomé konflikty analyzandových motivů.


Vidíme, že snaha eliminovat analytikův vliv na analýzu a umožnit pacientovi plně se věnovat pouze sobě měla od počátku spíše povahu ideálu než maximy. Ideálu přehlednosti, vyčištěnosti, pokud možno jednostrannosti: vše prožitkové dodává analyzand, vše technické, léčebné, mutativní dodává technik-sebekontrolor, tedy analytik. Všímáme si tedy, že analytici se zprvu snažili definovat předpoklady pro vytvoření - řečeno s Winnicottem - potenciálního, zprostředkujícího, analytického prostoru. Vidíme, že to mělo hodně co do činění s hranicemi, pravidly, rámcem a uspořádáním analytických sessí. Je logické, že když toto bylo naplněno, analytici se postupně začali více zajímat o své prožitky během analýzy. Začali se ptát po jejich původu, začali se starat o to, zda a jak ovlivňují léčbu, zda je mohou předjímat a tedy pracovat s nimi v perspektivě anebo zda prožité mohou jen zpětně reflektovat - zkrátka, analytici se začali zabývat tím, co se děje uvnitř systému.

Etická triáda (neutralita, zdrženlivost, anonymita) prošla mnohými modifikacemi spolu s vývojem psychoanalytických teorií; ty lze pro naše účely zhruba rozdělit na modely klasické (tedy zahrnující převážně one person psychology) a postklasické (tedy ty jež se zabývají vzájemným vztahem obou zúčastněných, analytika i analyzanda: říkáme jim modely objektních vztahů). Jejich asi nejnovější součástí je model bipersonální psychologie. Jak tedy vypadá etická triáda dnes?

  • Neutralita v sobě zahrnovala idealizovanou představu analytikových zásahů stejně vzdálených od pacientova id, ega i superega. Obecně se soudí, že v praxi takováto představa nutí většinu analytiků neúmyslně se zastávat pacientova sebekriticismu, tedy více souznít s nadjá než s ostatními dvěma instancemi (nevědomé). Pacienti mají tendenci externalizovat kritické postoje vůči sobě a následně je vkládat do nás; a pak je to pro ně naše cenzura, s níž se ztotožňují. Někdy ještě před započetím analýzy slýcháme od pacientů: "bojím se, že se pro to co vám tady budu povídat budete na mě zlobit"; "toto kdybych vám tady předvedl/a, to by to dopadlo, to nemohu dopustit, já se znám". Je nutné objasnit analyzandovi, že motivem takovéhoto sebepodceňování a nevědomé sebekritiky jsou jeho trýznivé pocity bezcennosti. Analytik tedy pomáhá pacientovi detoxifikovat jeho hluboký nevědomý kritický postoj k sobě. Neutralitu dnes chápeme jako kurativní aktivitu tenkrát, pomáhá-li analyzandovi zbavit se břemene nevědomé nepřiměřené sebekritiky. Někdy bývá zmiňován Krisův termín funkční neutralita - to je ta, v níž analytik nestojí na žádné straně v rámci pacientova intrapsychického konfliktu.
  • Nárok na dodržování zdrženlivosti byl hodně korigován přijetím významu pracovního spojenectví. Říkáme, že vědomě neposkytujeme analyzandovi žádné pudové uspokojení, tedy ani v podobě pasivního přijímání jeho obran. Nevyhovujeme jim, ale interpretujeme je. Oceněno může být ale nepudové Já; de facto tak činíme už tím, že prostě skýtáme pacientovi bezpečí, respekt, atp. Zdrženlivost můžeme chápat jako rovnováhu mezi vzdáleností a blízkostí, deprivací a uspokojením v rámci analytického procesu. Někteří analytici soudí, že na zdrženlivosti se nezbytně podílejí jak protipřenosově analytik, tak přenosově analyzand. To se odehrává zejména v procesu zpřítomnění (enactment), jemuž se ani jeden nemůže vyhnout. Zdrženlivost pak chápeme zase spíše jako bod, kolem něhož se v průběhu analýzy na sebe vzájemně reagujíce s pacientem pohybujeme. Takovéto nestriktní vymezení zdrženlivosti nám pak umožňuje držet pracovní spojenectví a nadále spolupracovat s pacientem, byť by se v průběhu analýzy ukázalo, že to bylo spojenectví falešné, obranné, po jistou dobu nevědomé, a tedy nerozpoznané. To jsou ty momenty, kdy nevědomě souzníme s pacientovým falešným self. Nebojíme se v rámci protipřenosových prožitků nevědět, mýlit se. Kdy je tedy větší zdrženlivost, opatrnost a tedy frustrace pacienta na místě? Je tomu tak v momentech, kdy dochází k pokusům o slovní či mimoslovní manipulaci analytika ze strany analyzanda, tedy když se odehrávají nevědomé fantazie: zde často nelze vyhovět, zde je i obtížné takovýto vlastně analyzandem nereflektovaný materiál komentovat jinak než poukazem na jeho skryté cíle. Vyhovíme-li, je nezbytné dozvědět se čemu, a s analyzandem to případně zpracovat.
    Anonymita opravdu znamená maximu nezatěžování analyzanda zbytečnými s analýzou nesouvisejícími informacemi osobní povahy. Anonymita zamezovala analytikově intruzi a umožňovala zdárné opakování důležitých momentů z analyzandovy minulosti v probíhající analýze. Postupně ale analytici zjistili, že tím také mohou podporovat patologii nadjá - tedy přehnanou sebekritičnost, stud, submisivitu pacienta. Přehnaným lpěním na dodržování anonymity může analytik také ovlivnit kreativitu svých interpretací: domnívá-li se analytik, že pacient na něj nereaguje a jen přehrává důležité momenty ze své minulosti, nemusí si vůbec všimnout, že analyzand opakovaně reaguje např. na nedostatky v analytikově empatii, což je najednou velmi reálné a nemusí to souviset jen s pacientovou minulostí - týká se to v té chvíli již neanonymního, možná selhávajícího analytika, jenž si něčeho v analýze nevšiml a domnívá se, že řeší problém analyzandovy minulosti. Anonymní analytik také nemusí umožnit analyzandovi zážitek nového vztahu, tedy řekli bychom korekci dosavadních objektních vztahů.


Celá dlouhá diskuse o etice techniky, a tedy o třech přikázáních, je jak patrno debatou o jediném nástroji, kterým v analýze disponujeme. Je jím naše vlastní osobnost a ta její součást, která je pro provádění psychoanalýzy nezbytným nástrojem, totiž naše analytická autorita. Jsme si nyní už jisti, že v analýzách našich pacientů nechceme zůstat v pozadí proto, abychom mechanicky vyhověli doktríně. Rozumět obranám analyzandovým mohu často právě tehdy, když si je protipřenosově zažiji. Naší analytickou jistotou tedy dnes není bezpečí neutrality či anonymity, ale přiměřeně odvážný, uvážený pohyb s pacientem, a to ve společném prostoru pracovního společenství. Nebojíme se toho co se s námi děje; lišíme se ale v názorech na to, jak tomu chceme podlehnout, a co z našich prožitků vneseme přímo do analýzy. Extrémním, jistěže neexistujícím, protipólem neutrálního anonymního analytika by pak byl analytik trpící vůči svému pacientovi pocity viny za to, že je analytik a odmítající své analytické nástroje, svou autoritu. Někdy si říkám, zda přílišné zdůrazňování analyzandovy autonomie není jistá obdoba pozitivního rasismu. Zda pak nejde buď o analytický alibismus anebo o variaci etického selhání: někdy jsem to přece jen já, kdo rozhoduje, zda pacient se mnou může (přičemž nic proti chtění) sdílet bipolární prostor anebo zda by takováto moje jistěže otevřená nabídka znamenala pacientovo nepřiměřené zatížení, ba poškození. To, že analytik také aktivně pracuje se svou nevědomou spoluúčastí na analytickém procesu, určitě vstupuje jako vlivný zážitek do analýzy, ať již explicitně anebo ne. Je to druh společného zážitku. Někteří autoři dokonce soudí, že bezděčná protipřenosové agování (enactment) analytika jsou významnou pozitivní součástí analyzandova zážitku.


Pokusím se o rekapitulaci současných požadavků, vlastně spíše hodnot důležitých pro etiku psychoanalytické techniky, vedenou napříč jednotlivými teoretickými školami. Vedle nově definované trojice neutralita, anonymita a zdrženlivost se tedy nabízejí následující východiska:
  • Analyzand i analytik společně vytvářejí význam. Znamená to tedy, že analytikovy interpretace přenosových citů pacienta nejsou o nic validnější než pacientovy interpretace o protipřenosových citech analytikových.
  • Otevřenost zahrnuje v sobě maximu pojetí analytika jako subjektu a nejen jako objektu projektivních identifikací pacienta.
  • V rámci neintruzívního postoje analytik hodnotí potenciál pravdivého self pacienta.
  • Přirozená ochota k přijetí vlastního omylu. Objeví-li analytik při analýze svého protipřenosu deziluzi a porozumí-li jejímu původu, měl by to dokázat využít v další práci ve prospěch pacienta. Připomeňme Krisovo "minimum trestajícího nevědomého sebekriticismu v analytikovi je nezbytnou podmínkou" a rovněž Sandlera výstižně hovořího o kapacitě pro "volně plynoucí odpovědnost".
  • S tím úzce souvisí kolísání mezi agováním a introspekcí, střídání protipřenosového enactment a následné objektivní sebeanalýzy jako důkaz pohyblivosti uvnitř vlastního psychického prostoru analytika. Zde parafrázuji Renika: "dva nedokonalí lidé si kromě jiného dávají pozor na to, jak vzájemně zvládnou udržení jejich vztahu, v němž jsou vystaveni nevyhnutelnosti vzájemnému zklamání".
  • "Funkční neutralita" (opět termín Krise). Tady vycházíme z předpokladu, že předchozí maxima je možná jen při určité kapacitě pro protipřenosové napětí. Jde o to unést nelibost v protipřenosu (je-li značná, pak i její odžití, living out, analytikem při pacientově agování). To musí být neúmyslné, aspoň sekundárně nepříjemné a motivuje analytika k další práci na protipřenosu. Intenzita protipřenosového enactmentu je průkazně menší než intenzita projektivní identifikace, jíž je enactment na analytikovi vynuceno analyzandem.
  • Když analytik díky svému studiu a díky ochotě k sebereflexi zkouší pracovat s uvedeným, může se stát dost dobrým analytikem. Ve svém vědomí pak pracuje jak se zvnitřněným ne-idálem, tak se zvnitřněnou objektivní realitou. Znamená to, že dovolí sobě i analyzandovi zažít dosti dobrou analýzu, byť by probíhala jinak, než si jedna ze zúčastněných stran představovala. Pak si analytik i analyzand mohou užít společnou radost z práce. Pro analytika budiž tato možnost přirozenou protiváhou k onomu fyziologickému sebekriticismu zmíněnému před chvílí.

Jak vidno, etika psychonalytické techniky je v současnosti více vztažena k tomu, co se odehrává uvnitř analytické situace. Počítáme s tím, že své nevědomé zásahy do psychoanalýzy můžeme zpozorovat také až zpětně, že jsme v tomto na jedné lodi s analyzandem. Přesto však míra osobního vstupu do společného analytického prostoru zůstává někde na pomezí technické zdatnosti a zkušenosti, odhadu, riskování a také analytikova teoretického zázemí. Celý problém přenosu a protipřenosu, resp. toho k čemu se nechám pacientem svést, ale také k čemu ho svádím, není řešitelný. Je pouze z různých pohledů popsatelný. Nemyslím si ale zároveň, že z toho vyplývá "kolik analytiků, tolik druhů psychoanalýz"; domnívám se, že postačující je ona inkorporace možnosti býti dost dobrým analytikem, zmíněná před chvílí. Nárokům na byť sebeoprávněnější ovlivnění analýzy (pobízení pacienta k regresi, sdělení osobních analytikových postojů, motivací a hodnot, atp.) rozumím nejspíše jako snaze učinit reálnost analytické situace ještě opravdovější, jako nějaké variaci hry na pravdu, blízké sadomasochistické výměně, v níž jsou všichni tak upřímní, až jim to v nejlepším případě k ničemu není. Naslouchání pacientovi, naslouchání sobě, naslouchání naslouchanému (tedy tomu jak analyzand slyší má sdělení) a z toho vyplývající následné interpretování zdá se mi být dosti dobrým východiskem pro dosti dobrou psychoanalytickou práci.


© Petr Junek, 2004