Kocourková Jana

Krize teorie, profese nebo psychoanalytiků?

(předneseno na 10. psychoanalyticko-psychoterapeutickém sympoziu konaném 11.-13. září 2003 v Opočně)



Téma, kterému se chci věnovat, není snadné uchopit se správnou dávkou emocí. Přesto je v něm emocí hodně, stejně jako ve většině sdělení jiných autorů, věnovaných krizi v psychoanalýze, které jsem četla. Bylo by špatné pojmout toto téma pouze jako materiál k salónní intelektuální konverzaci. Měli bychom být schopni vážně diskutovat nad tím, co představuje těžkosti ve vývoji psychoanalýzy, a pomoci tak k reparaci, kterou psychoanalýza pravděpodobně v současnosti potřebuje.

Když pomineme to, že určitá míra "krizí" provází psychoanalýzu od samého jejího počátku, tak vzmach prací, které začaly v psychoanalytickém hnutí ukazovat na problémy, které pak vedly k označení krize, se začal objevovat na přelomu osmdesátých a devadesátých let. Začalo se diskutovat o nedostatku zájmu o psychoanalytický výcvik, nedostatku pacientů pro psychoanalýzu, včetně kontrolních případů pro kandidáty, oslabení zájmu o psychoanalýzu na straně kulturních a intelektuálních elit. V této souvislosti se začalo upozorňovat na různé příčiny - vnější, jako jsou změny ve společenských postojích k psychoanalýze a změny v medicíně, i vnitřní příčiny - například určité zkamenění ("petrification") psychoanalytických institutů a společností, které jakoby začaly ztrácet potenciál pro kreativitu. V roce 1994 se tímto tématem začala zabýt v rámci IPA skupina analytiků, která došla k závěru, že krize v psychoanalýze existuje. Zmínili, že krize se týká několika okruhů, zejména: - naší vlastní psychoanalytické identity - způsobu vzdělávání - organizace psychoanalytických společností a institutů - vztahů k nové sociální realitě (veřejnosti, medicíně, komunitním organizacím).

Pracovní skupina, která se tématem krize zabývala, také vytypovala instituty, které žádnou krizi nepociťují a popsala je. Byla to například Michiganská psychoanalytická společnost a pak ještě některé společnosti Jižní Ameriky, například Porto Alegre. Za hlavní charakteristiky úspěšných psychoanalytických institutů bylo možné považovat: - těsné kontakty s univerzitními a významnými klinickými pracovišti, - otevřenost psychoanalýzy směrem k veřejnosti a kontakt s komunitními institucemi a masmédii, - z hlediska samotných psychoanalytiků převážně neambivalentní identifikace s psychoanalýzou a jejími východisky a kontejnování osobních konfliktů mezi členy společnosti.

Zpráva, která vyšla v Newsletteru IPA v roce 1996 končí poměrně optimisticky - krizi můžeme rozumět jako nezbytné podmínce pro změnu a bodu obratu. Doporučení, která na základě těchto debat formuloval Otto Kernberg, jsou přibližně tato:

  • Je třeba, aby psychoanalytické společnosti projevovaly větší zájem o sociální realitu (externální realitu), byly schopny dialogu s univerzitami, měly kontakt s kulturními elitami.
  • Důležitá je účast psychoanalytiků v klinickém psychoanalytickém výzkumu, interdisciplinárním výzkumu, výzkumu aplikované psychoanalýzy, a také zařazení současné výzkumné metodologie do výuky v institutech. Ze strany IPA podpora vědeckého výzkumu
  • .
  • Dále by měl být renovován způsob psychoanalytického vzdělávání, snaha o to, aby psychoanalytické instituty byly atraktivní pro kandidáty, prostor pro určité experimentování v metodologii výuky.

Celá devadesátá léta jsou ve znamená debat o budoucnosti psychoanalýzy, debat, které jsou často ostré a protikladné. Zdá se, že došlo k oživení starého sporu o tom, zda může být psychoanalýza empirická věda, nebo spíše potřebuje hermeneutický výkladový systém, který na empirická data tolik nespoléhá. Výrazně zesílil akcent na vědeckost psychoanalýzy a její uplatnění a na adaptaci k měnícím se společenským podmínkám.

V roce 1996 se odehrála na stránkách Newsletteru debata mezi André Greenem a Robertem Wallersteinem o vědeckosti a významu empirického výzkumu v psychoanalýze. André Green zdůrazňoval zejména, že psychoanalýza je sice částí vědy ("sciences"), ale specifika její praxe a myšlení nejsou kompatibilní s metodologickými nároky vědecké evidence (patřící spíše k "humanities"). Green souhlasí s tím, že údaje získané empirickými výzkumy mohou být pro psychoanalytické myšlení přínosné, ale nepokládá je za primárně psychoanalytická data. Green uvádí jako příklad "přechodný objekt" dle Winnicotta a říká, že existenci přechodného objektu u dítěte zná každá matka, ale to, co Winnicott dále vyvodil a vymyslel, nepochází primárně z empirického faktu. Green ostře odlišuje psychologii od psychoanalýzy. Wallerstein, významný výzkumník v psychoanalýze, v této debatě velmi sofistikovaně pléduje pro širší hledisko, v němž je prostor pro různé pohledy na fungování psychiky, od vnějších aspektů k internální realitě, od klinických faktů k fantazii, od vědomých aspektů k nevědomým.

Zajímavou autorkou, která také přispěla k tomuto tématu, je Marita Torsti z Finské psychoanalytické společnosti, která se postavila kriticky proti tendenci IPA o "vědecké" perspektivy a výzkum. V článku z roku 1999 poměrně ostře vyjádřila stanovisko, že psychoanalýza je privátní, individuální disciplína, která hledá vnitřní pravdu. Za objekt psychoanalýzy pokládá Marita Torsti nevědomí, které můžeme zkoumat na základě volných asociací. Koncepty jako přesvědčivá evidence, vědecký důkaz nebo exaktní metoda nejsou částí psychoanalytického myšlení. Psychoanalýza sama je výzkumný proces, který nelze dopředu predikovat. Pro psychoanalýzu jsou nejdůležitějšími fenomény individualita a subjektivita. Autorka se také domnívá, že je pro nás psychoanalytiky důležité, abychom měli kapacitu analyzovat vlastní závist a ambice ve vztahu k dogmatickým autoritám (i analytickým) a abychom dokázali ve své práci uhájit vlastní podstatné psychoanalytické stanovisko - to znamená v privátním prostoru zkoumat individuální, subjektivní aspekty duševního života druhé osoby, se zaměřením na nevědomé souvislosti, a také, abychom mohli snést, že tento proces není v běžném vědeckém slova smyslu predikovatelný.

V současnosti se ale zdá, že jsou v převaze hlasy, které akcentují vědeckost psychoanalýzy a empirický rámec jejího zkoumání. Představitelé těchto trendů jsou obvykle zainteresováni v akademickém prostředí univerzit, ať již jde o osobnosti jako Otto Kernberg, Glen Gabbard nebo Peter Fonagy - což jsou také převážně ti, kteří publikují a určují vědeckou podobu příslušné disciplíny.

Zejména v současné medicíně stojí psychoanalýza před obtížným požadavkem obstát v dokazování účinnosti psychoanalytické metody. Přispívají k tomu různé inovace v psychiatrii, jako je konstrukce nové klasifikace duševních poruch, vliv farmaceutického průmyslu či rozmach neurověd a trvání na náročných výzkumných metodologiích při zjišťování účinnosti léčebných postupů a metod.

Jeden z nejostřejších článků, který jsem četla, se jmenuje "Krize v psychoanalýze: co je to za krizi, o které mluvíme?". Vyšel v roce 2002 v International Journal of Psychoanalysis z pera Césara Garza-Guerrero, mexického psychoanalytika, který kritizuje zejména způsob vztahu mezi psychoanalytickým vzděláváním a organizací psychoanalytických institutů v rámci IPA. V psychoanalytických společnostech vidí všude velmi podobné fenomeny (jako člen sponzoring committee a ad hoc committee jich viděl hodně). Jde o regresívní skupinové projevy - svárlivé skupiny pod hlavičkou analytických škol nebo směrů, primitivní idealizace, paranoidní úzkosti, patologické žárlivosti a rivality, curricula dělaná na koleně, administrativní nedostatky, obtíže ve spolupráci s komunitními institucemi a strach z možnosti ztráty členství IPA. Říká, že to připomíná McDonalds nebo Kentucky Fried Chicken, stejné všude na světě. Garza-Guerrero prosazuje názor, aby byla psychoanalýza pojímaná jako věda a jako klinická profese, nikoliv jako hnutí nebo druh víry. Tomu je dle něho potřeba přizpůsobit organizační strukturu a zejména způsob výuky.

Článek prominentních psychoanalytiků (autoři Gabbard, Gunderson a Fonagy) o psychoanalytických terapiiích v psychiatrii vyšel v roce 2003 v českém překladu v časopise České psychiatrické společnosti. Původně byl publikován ve v roce 2002 v mezinárodním psychiatrickém časopise s nejvyšším impakt faktorem "Archives of General Psychiatry" a jeho název je Postavení psychoanalytických terapií v psychiatrii. Autoři popisují současnou situaci psychoanalýzy a ukazují zcela zřetelně, že bez výzkumu nemohou psychoanalytické terapie prokázat svoji účinnost a obhájit svoje místo v rámci psychiatrie. Autoři konstatují, že na základě vědecky akceptovatelných studií
"předběžné důkazy naznačují, že psychoanalytická léčba se jeví jako trvale výhodná při léčení nemocných s lehčími poruchami a někdy pomáhá také nemocným s těžších průběhem poruchy". To není zvlášť povzbudivá formulace. Současné trendy v medicíně, které je psychoanalýza součástí, prosazují pouze takové léčebné postupy, které jsou opřeny o prokázaná kritéria (evidence based medicine). Někdy se žertuje, že jde opravdu o významnou změnu, protože stará medicína nebyla založena na "evidence based medicine", ale "eminence based medicine", což se týká psychoanalýzy zejména. Gabbard, Gunderson a Fonagy charakterizují některé z hlediska současné metodologie relevantní psychoanalytické studie a zdůrazňují potřebu empirického výzkumu. Navrhují řadu inovací: aby do výuky psychoanalytických institutů byla zařazena recentní výzkumná metodologie, aby byla standardizovaná klasifikace typu pacientů, dále navrhují uspořádání multicentrické studie zaměřené na výsledky léčby, na níž by se podíleli pacienti, léčeni supervidovanými terapeuty v rámci psychoanalytických institutů.

Je však otázkou, zda metodologické nároky na výzkumné studie, jak je autoři navrhují, mohou psychoanalytickou komunitu inspirovat a spojit, nebo zda spíše znovu vybudí staré spory o tom, zda je psychoanalýza empirická věda nebo hermeneutická disciplína. Pravděpodobně každý z psychoanalytiků si musí najít svoje místo a priority.

Z hlediska výzkumu jsou na nás v současnosti kladeny vysoké nároky na metodologii výzkumné práce. Postmoderní autoři by možná řekli, že nejde ani tolik o vědu, ale o pravidla hry v rámci vědeckého a akademického průmyslu, jak se někdy ironicky zmiňuje. Myslím si, že by definice vědecké práce v psychoanalýze rozhodně neměla být limitovaná pouze pro typ výzkumu na větším vzorku pacientů v randomizovaném kontrolovaném uspořádání, jak je požadováno při prokazování účinnosti léčebných postupů v medicíně. Svoje místo na slunci by měly mít všechny korektní studie, které používají metodologii kvalitativního výzkumu a uznání zaslouží i souborné referáty, kazuistiky, předběžná sdělení, diskuzní příspěvky a podobně.

Koho vlastně "psychoanalytická krize" nejvíce trápí ? Pravděpodobně více ty psychoanalytiky, kteří s psychoanalytickou profesí spojují prestiž (například uznání v rámci akademického prostředí a vědecké komunity), moc (funkcionáři národních i mezinárodních společností), peníze (ve spojení s vazbou na třetí stranu - pojišťovny). K řešení krize v psychoanalýze možná mohou paradoxně významně přispět ti, kteří nejsou tolik závislí na všelijakých třetích stranách, ve svých postojích nejsou vedení především adaptivním hlediskem a psychoanalýza je baví.

Na závěr bych chtěla zmínit, v určité míře z osobního pohledu, že v době, kdy řada prominentních psychoanalytiků kritizovala zkamenělost psychoanalytických institucí (výraz "petrification" pochází od Kernberga) a začala se zabývat krizí psychoanalýzy, naše společnost se snažila stoupat po schůdcích oficiálního uznání IPA a zdá se, že dostoupala, kam chtěla. Dnes už nemusíme usilovat o formální uznání. Je před námi větší úkol - usilovat o to, aby naše existence měla smysl. Možná, že nám může pomáhat vědomí, že se potýkáme s podobnými problémy, jako psychoanalytické společnosti všude na světě.



© Institut aplikované psychoanalýzy, 2003