Marie Hošková

Vnější realita v kontextu psychoanalytického procesu

(Referát přednesený v rámci klinicko-psychologického dne ČLSJEP 13.05.2002 v Lékařském domě v Praze, téma dne: ČESKÁ PSYCHOANALÝZA V MĚNÍCÍM SE SVĚTĚ)



Úvod
Při naslouchání našim pacientům, zkoumání vlastních protipřenosových pocitů a hledání optimální formulace pro interpretaci se v našich útulných a bezpečných pracovnách soustředíme především na vnitřní- intrapsychickou realitu - tj. na vnitřní reprezentaci pacientových objektů a vztahů, tak jak se projevují ve volných asociacích, snech, popř. v chování pacienta při tzv. acting - out. Samozřejmě i vnější realita vstupuje do psychoanalytického procesu. Patří sem především místo, kde se pacient s analytikem setkávají, vzhled a chování analytika, různé okolnosti a děje, odehrávající se za dveřmi našich pracoven. Záleží však převážně na pacientovi, zda se určitý aspekt vnější reality objeví v jeho asociacích.


V tomto příspěvku bych se s Vámi ráda podělila o svou zkušenost z klinické praxe, kdy vnější realita nečekaně a nepředvídatelně vstoupila do psychoanalytické sesse. Chci se zabývat svými úvahami o tom, jak takové narušení může ovlivnit průběh psychoanalytického procesu. Moje zkušenosti mne utvrdily v domněnce, že zásah vnější reality může mít i pozitivní dopad na psychoanalytický proces, podaří-li se jeho vliv zvládnout a vtáhnout do psychoanalytického uspořádání. Analytik tak může pochopit některé aspekty vnitřní reality pacienta a také souvislosti, které ukazují na přenosově- protipřenosovou rovinu jejich vztahu.

Psychoanalýza je definována jako metoda, která interpretativním způsobem řeší regresívní přenosovou neurózu v podmínkách technické neutrality. Analytickou situaci můžeme definovat jako pole, které se vytváří při setkání analytika a pacienta a které umožňuje vynoření nevědomé fantazie. To je možné při splnění tzv. základního pravidla - tzn. pravidelná frekvence sessí, volné asociace analyzanda a abstinence analytika, jehož naslouchací funkce a interpretace jsou k dispozici pacientovi. Vnější realita, která nečekaně do tohoto uspořádání zasáhne, útočí na tato základní pravidla analýzy a narušuje tak stabilitu psychoanalytického settingu /uspořádání/. Cílem settingu totiž je ochrana pacienta a analytika před možností narušení procesu léčby. Pravidla settingu umožňují, aby léčba mohla probíhat optimálním způsobem - tj.napomáhají rozvinutí přenosu, protipřenosu a terapeutické aliance.

Mezi mnoha vnějšími vlivy je to však také analytik, který svými reakcemi a intervencemi průběh a uspořádání analytické sesse ovlivňuje. Tím, jak se zachová, co řekne, či neřekne - hraje jistou “partii” s pacientem a rezonuje tak s jeho vnitřní realitou. Otázka, jak zacházet s událostmi, které nějak vniknou do průběhu analytické sesse a které tak přispějí k utváření společného příběhu analytika a pacienta, si vyžaduje teoretické vymezení pojmu klinický fakt, popř. psychoanalytický klinický fakt.

Paul Israel /1994/ popisuje klinický fakt jako fragment kontextu, kterým je celá psychoanalytická situace. Podle něho jsou přítomny vždy dva aspekty - homogenní, kdy se setkává pacientův přenos s protipřenosem analytika a heterogenní, kdy je těžké předvídat vývoj, kdy dochází k překvapení, kdy chaos mění podstatu přenosu a analytikův protipřenos zůstává bez propojení s pacientovým. Analytik se může spolehnout jen na svůj protipřenos a z mnohovrstevnatého pole se pokouší vybrat některé fragmenty, uchopit je a zařadit do kontextu analytického rámce. Abychom mohli klinická fakta takto konceptualizovat, neobejdeme se bez symbolizace.

Roy Schafer /1992/ uvádí, že klinická fakta mají smysl jen tehdy, když je znovu symbolizujeme z klinických důvodů, v klinickém kontextu je znovu definujeme a tak umožníme jejich spojení s ostatními klinickými fakty. Jsou to především symptomy, které mají v psychoanalytickém procesu repetitivní tendenci - tzn. transformují se do symptomů přenosové neurózy skrze kontakt s analytikem a tak dostávají širší význam. Freud již v roce 1914 ve «Vzpomínání, opakování a propracování» považuje přenos za hybnou sílu léčebného procesu: “
Opakování, k němuž dáváme podnět při analytické léčbě podle nové techniky znamená, že se tu křísí kus reálného života, a nemůže být proto ve všech případech neškodné a neproblematické.

Když Bion /1967/ rozvinul koncept o tzv. vybraném faktu /selected fact/, předpokládal, že analytik vždy vybírá z množství faktů to, co se mu v daném momentu jeví nejsmysluplnější. Domníval se, že organizace v mysli analytika zahrnuje shluk myšlenek o pacientovi, které vytvářejí určitou konfiguraci. Podobná konfigurace vzniká z materiálu, který produkuje pacient. Pacient a analytik postupně vyvíjejí v settingu důvěru, která jim dovoluje snést určitou míru nejistoty, pochybností a záhad. Díky prolínání psychické reality analytika a pacienta vzniká zkušenost společného sdílení - pocit “my”, kdy analytik prožívá pacientovy projekce jako součásti vlastní psychické reality.

Nový fakt pak vyvstane v centru hypotézy, která v mysli analytika spojuje různé elementy vnitřní reality analytika a pacienta. Když analytik formuluje interpretaci, opakovaně testuje, jak pacient tuto interpretaci slyší a zda ji rozumí, jak naslouchá slyšenému /Faimbergová 1996/. Pohybujeme se stále od tzv. fragmentovaného psychického stavu ke koherentnímu, přičemž analytik i pacient čelí fázím desintegrace, než se podaří nové situaci porozumět / Steiner, Britton 1994/.


Na počátku psychoanalytického procesu je podle mého názoru velmi důležité usilovat o stabilitu, která pomáhá vytvořit spolehlivý “kontejnovací” prostor /Bion1962/. Proto zásah vnější reality v této počáteční fázi analýzy atakuje protektivní funkci analytika. Podobně jako nedávné teroristické útoky vedly vlády jednotlivých států k prověřování funkce bezpečnostních struktur, jejich pohotovosti, dostupnosti záchranných systémů a odhalení jejich slabin, také v psychoanalytickém procesu, hlavně na jeho začátku, může nečekané narušení sesse prověřit analytika jako odpovědnou osobu, která si s důsledky takového narušení nějak poradí. Tlak nepředvídaných okolností tak odhalí lidskost analytika, která by mohla být ještě dlouho skryta pod pláštěm jeho profesionální role. Na druhou stranu i pacientova frustrační tolerance, stheničnost jeho jáských funkcí a schopnost i přes překážky udržet terapeutický kontrakt, mohou analytikovi odhalit potenciál pacienta.


Nyní se dostáváme k tomu, co se mi přihodilo v instituci, kde jsem nedávno pracovala a kde jsem kromě psychoterapie též praktikovala psychoanalýzu s několika pacienty. Jednoho dne sem plánovaně přišli pracovat instalatéři, aby opravili jakousi drobnou závadu. Během opravy se však nečekaně ukázalo rozsáhlé poškození vodoinstalace, které vedlo k nevyhnutelné celkové rekonstrukci potrubí v celém objektu na neurčitě dlouhou dobu.

Právě jsem měla na analytickém gauči pacienta, který měl za sebou teprve několik týdnů analýzy. Šlo tehdy o pravidelné těžkosti, spojené se začátkem analytického procesu. Byla jsem konfrontována s naléhavostí problému, očekáváním pacienta a s nejistotou a úzkostí, se kterou se vždy na začátku spolu s pacientem potýkám. Zvykáme si na sebe. Právě uprostřed sesse jeden z instalatérů, nerespektuje, že probíhá terapie, zabouchal na dveře a pronesl: “
Vy jste nám, paní doktorko, zapřela ještě jeden tajný kumbál...”. Šlo o místnost vedle mé ordinace, kde údajně vedly hlavní stoupačky. Řemeslníky jsem razantně vykázala, a povzbudila pacienta k pokračování jeho vyprávění. Nepřekvapilo mne, že pacient reagoval s porozuměním, jak je to s řemeslníky těžké. Dokonce by mi mohl prozradit typ sbíječky, jejíž zvuk se právě začal ozývat z vedlejší místnosti. Při rekonstrukci svého domu musel mnohokrát tyto stroje použít. Zaujalo mne tehdy, jak pacient ožil, když viděl, že též čelím nepohodě a problémům. Zbytek naší hodiny potom proběhl v klidu a bylo již možné opět pokračovat v probíraném tématu.

Moje pocity překvapení, zlosti na narušitele a nejistota, jak v takovém prostředí budu moci v nejbližších dnech pracovat, však zarezonovaly s příběhem pacienta. Připomněla jsem si z pacientova vyprávění několik situací, kdy byl též pod tlakem podobných emocí, přinucen k rychlé adaptaci na nové podmínky a provizorní prostředí. Ponechán sám sobě po náhlém odjezdu rodičů do ciziny, čelil chaotickým pocitům nejistoty, zlosti a strachu.


Příběh neobvyklých událostí však pokračoval dál a v jistém smyslu přispěl k vytvoření pocitu spiklenectví vůči společnému nepříteli, což pomohlo naší pracovní alianci. Nečekanou totální rekonstrukci vodoinstalace jsme spojili s nutností daleko zevrubněji rekonstruovat traumatické momenty pacientova životního příběhu.

Za několik dní, kdy se zdálo, že opět bude možné pracovat nerušeně, jsem po příchodu do práce byla konfrontována s faktem, že do několika ordinací, mou nevyjímaje, vnikli zloději. Vlající dráty od ustřižených počítačů a narychlo uklizený nepořádek mi zlověstně připomněly, jak křehké jsou hranice bezpečného prostoru, který si ve svých pracovnách vytváříme a zušlechťujeme. Bylo to právě v době krátce po teroristických útocích na WTC, kdy jsme si všichni uvědomovali svou zranitelnost a bezmocnost. Opět jsem prožívala chvíle bezradnosti a nutnost rychle se rozhodnout. Bude nutné zrušit hodiny objednaných pacientů, nebo budu pokračovat v práci a pokusím se zvládnout nepohodu a pocit ohrožení? Rozhodla jsem se hodiny neodvolat a během několika dnů se mi naskytla možnost přesunout svou práci do privátních prostor a zřídit si soukromou praxi.

Změna pracoviště z určitého hlediska také reprezentuje zásah vnější reality. Pacient je náhle konfrontován se zcela jiným - osobnějším- interiérem analytika / jeho “tajným kumbálem”/. I když se nevyhneme nutným fázím desintegrace / Steiner, Britton 1994/ a jsme nuceni čelit nejistotám, jaký dopad toto řešení přinese, mohu potvrdit, že u všech čtyř mých pacientů, kteří tehdy byli v různých fázích analýzy, tato změna ovlivnila analytický proces nakonec v pozitivním smyslu. Posílila důvěryhodnost anaylytikovy angažovanosti, protektivní funkci psychoanalytického procesu, pracovní alianci a spolehlivost kontraktu.


V asociacích
pacienta A., který byl tehdy na počátku analýzy, zaznívalo často téma strachu a jeho překonávání. Vzpomínal, jak se jeho matka často bála. Pacient s ní totiž zůstal sám poté, co otec dlouhodobě odcestoval. Matka se pacientovi se svým strachem svěřovala a pak ho uklidňovala slovy: “Nic se neboj, já se bojím taky”. Pacient mne naopak utvrzoval v tom, že on svůj strach dokáže překonat a vyprávěl o extrémně náročných sportovních aktivitách, kterých se zúčastnil.

Analytické uspořádání mu mohlo připomenout období, kdy zůstal po odjezdu otce sám s matkou, plnou strachu a obav z budoucnosti. Překonáním obtíží způsobených zásahy zvnějšku a tím, že jsem nakonec ochránila sebe a svou práci, odpověděla jsem na latentní pacientovu otázku - zda se nechám či nenechám zastrašit, zda budu reprezentovat slabou či silnou matku jeho dětství. Nabízí se i úvaha o opakování traumatu vyloučení otce jakožto oidipského rivala. Pro pacienta jsem v přenosu mohla být i otcem, který ho neopouští, ale bere na cesty s sebou.


Pacient B.
, který ke mně docházel již asi rok a u něhož jsem měla pocit, že terapie zůstává spíše na povrchu, se mi po návštěvě zlodějů v mé ordinaci svěřil s několika sny a hovořil o svých sexuálních fantaziích. Sám se obával svých vražedných fantazií, když si představoval, že by se tak mohl zbavit strachu z ponížení a posměchu od žen. V přenosu jsem se pro něho stala někým, kdo snese nepořádek a nejistotu, kdo možná vydrží více, než očekával. Pacientovi se tak v terapii otevřela naděje, že je možné o těchto fantaziích a pocitech hovořit. Dá se říci, že se mohl částečně identifikovat s agresorem /zlodějem/ a objevil tak v sobě možnost konfrontovat se s mocí, kterou přisuzoval ženám.


Pacientka C.
byla v té době v analýze již několik let a právě procházela velmi těžkým obdobím. Bylo pro ni obtížné sdělit pocity zlosti, kterých byla tehdy plná, a to se mimo jiné projevovalo i tím, jak zacházela se sessemi. Nechávala mne na sebe čekat, chodila pozdě nebo vůbec, telefonicky mne kontrolovala, aby se ujistila, zda na ni čekám a jsem jí k dispozici. Představovala si, že mne přistihne, že na ni nečekám a ona se pak na mne rozčílí. Utržené dráty od počítačů jako symbol přerušení komunikace, symbol mého ochromení a kastrace možná pomohly tomu, že pacientka začala na sesse opět pravidelně docházet a o svých zlostných pocitech hovořit. Vzpomněla si, že ji ponižovalo, když ji matka nechávala stát za zavřenými dveřmi, protože si potřebovala dělat “své věci” a pacientka by ji svou přítomností otravovala. Ukázalo se, že pacientka nechtěla ani mě otravovat. Zůstala tak se svou zlostí sama, což se tehdy projevovalo úpornými bolestmi. Přestěhování do sice nehotové, ale pohodlné privátní ordinace umožnilo spojit v pacientčině mysli tuto vzpomínku s přáním, abych snesla její touhu po blízkosti a po tom, aby měla také někdy přednost. V dětství se totiž domnívala, že matka si s otcem “vystačí” a pacientka svým narozením zkazila rodičům život.


Pacient D. se již dlouho v analýze trápil silnými pocity závisti a pohrdáním vůči ženám. Měl již od dětství pocit, že ženy mu nemohou přinést nic dobrého a byl schopen je akceptovat pouze jako objekty pro své sexuální uspokojení. V situaci, kdy mohl po návštěvě zlodějů v ordinaci vnímat i mou zranitelnost, cítil potřebu mne ochránit a jeho agrese dostala jiného adresáta, když řekl: “... je dobře, že jste nedovolila, aby odporné pazoury chmatáků znesvětily tento posvátný prostor...”. Jeho zlostně závistivý přenos začal nabírat “jiný kurs”.


Diskuse - závěr
V uvedených ukázkách jsem se pokusila načrtnout vzájemné prolínání psychické reality pacienta a analytika v situaci, kdy vnější realita vnikla jako cizí element do jejich intersubjektivního prostoru. Zásah vnější reality a její zpracování analytikem vytváří nevědomé poselství analytika pacientovi, zároveň je odpovědí na pacientovy latentní nevědomé otázky vůči analytikovi. Vpád vnější reality má scénický charakter. Dochází k určitému zhuštění děje, kódování společného příběhu obou protagonistů psychoanalytického procesu, kdy se prověřuje spolehlivost a bezpečí terapeutické aliance. Mohli bychom uvažovat i o tom, že vnější realita “penetruje” do analytického settingu a připomíná tak primární scénu. Dochází k pocitům fascinace, přistižení, odhalení, vyloučení “třetího”. Jednoznačné vyloučení “narušitelů” mohlo pacientům komunikovat, že zachování bezpečí a dodržení kontraktu je prioritou. To, co se na první pohled jeví jako samozřejmá podmínka pro pokračování terapeutické práce, nás však vždy vede k úvahám o protipřenosu. Jde především o nebezpečí tzv. komplementární identifikace s pacientem / Racker 1968/, když jsme sváděni k ujišťování, že jsme oba - analytik a pacient - oběti vnějšího nepřítele. “Když se nám to tu nelíbí, půjdeme jinam...” může připomínat situaci svedení a provokovat incestní fantazie. Proto úsilí o tzv. konkordantní postoj v protipřenosu, kde jde o identifikaci s psychickými funkcemi pacienta, umožňuje překonat tato rizika a otevírá prostor pro další dimenze v komunikaci.


Literatura

Israel, P.: On formulations to patients /Int. J. Psycho - Anal. 75, 1994/
Schafer, R.: The conceptualisation of clinical facts /Int.J.Psycho-Anal.,75, 1994/
Quinodoz, J. M.: Clinical facts or psychoanalytic clinical facts /Int.J.Psycho-Anal.,75, 1994/
Britton, R., Steiner,J.: Interpretation:selecetd fact or overvalued idea? /Int. J. Psycho-Anal.,75, 1994/
Bion,W. R.: Second thougts, London:Heinemann 1967
Tuckett, D.: Developing a grounded hypothesis to understand a clinical process: the role of conceptualisation in validation /Int. J. Psycho - Anal,75, 1994/
Wegner, P.: From external reality to external - internal - reality within the psychoanalytic situation /Konference EPF, Praha 2002/
Ponsi, M.: The influence of the external reality on the clinical setting /Konference EPF, Praha 2002/
Faimberg, H.: Listening to listening /Int. J. Psycho - Anal, 77, 1996/



© Marie Hošková, 2002